Jaarverslag 2017

Onderlinge Waarborgmaatschappij Centramed B.A.

Trends en ontwikkelingen

In de afgelopen jaren zijn er nationaal en internationaal trends en ontwikkelingen gaande die door de gehele verzekeringsbranche worden herkend en gevoeld. Deze ontwikkelingen hebben afzonderlijk, maar zeker ook cumulatief, een (structurele) financiële impact op onze schadelast en daarmee ook op het eigen risico en de premie die onze leden betalen.


Sociale, demografische en economische veranderingen

Wij zien nog steeds de consequenties van de verschuivingen binnen de sociale voorzieningen en een terugtredende overheid. Hogere eigen risico’s bij ziektekosten, minder subsidie of andere financiële hulp zorgen ervoor dat er meer schade wordt geclaimd. Ook dekt de overheid dit soort kosten niet meer als vanzelfsprekend. Wanneer ze dit wel doet kan de gevraagde eigen bijdrage zeer fors zijn.
Anderzijds besluiten naasten van blijvend geïnvalideerd geraakte patiënten/cliënten hen steeds  vaker te willen verzorgen in hun eigen huis. Dat betekent vaak intensieve (professionele) zorg en aanpassingen in en om het huis. Deze extra (zorg)kosten worden vervolgens geclaimd bij de zorginstelling/Centramed. De extra zorg die door de familieleden wordt geboden naast de professionele zorg wordt daarnaast en -boven ook geclaimd en pleegt door rechters te worden toegewezen. 


De hogere levensverwachting en de hogere pensioenleeftijd zorgen ervoor dat mensen langer werken. Dit zien we terug in de berekening van de kosten van het verlies van arbeidsvermogen.
De laatste jaren is er een sterke toename van het aantal ZZP‘ers. Deze zelfstandigen zijn veelal minder goed verzekerd dan werknemers die in loondienst werken. Uitval voor werk leidt, anders dan bij werknemers, onmiddellijk tot schade, waardoor de drempel om een claim in te dienen aanmerkelijk lager ligt.
Tot slot treft de lage rentestand iedereen, waaronder Centramed. De lage rente dwingt ons in langlopende schades hogere reserves aan te houden. 


Veranderende wet- en regelgeving


Jurisprudentie

Centramed volgt de diverse ontwikkelingen in de wet- en regelgeving en in de rechtspraak. Een aantal heeft een structureel opdrijvend effect op de schadelast. Denk daarbij aan stijgende smartengeldvergoedingen. In de rechtspraak zien we een duidelijke trend richting aanzienlijk hogere bedragen voor smartengeld bij zwaar letsel, maar ook bij lichter letsel nemen de bedragen inmiddels toe. Dit geldt over de volle breedte, dus zowel voor de lagere als de hogere smartengelden. Wat opvalt is dat de grootste stappen op dit moment worden gemaakt door andere rechters dan de reguliere civiele rechters; de hoogste smartengelden die de laatste tijd zijn toegewezen, komen met name van strafrechters en deelgeschillenrechters.  


Wetsvoorstel affectieschade

In 2017 is bekend geworden dat het wetsvoorstel Affectieschade door de Tweede Kamer is aangenomen en nu voorligt aan de Eerste Kamer. De mogelijke invoering van de Wet affectieschade kan ook de medische aansprakelijkheid hard raken met het oog op schadelast en het aantal dossiers. Bij de internetconsultatie van oktober/november 2017 voor het wetsvoorstel is door Centramed  eens uitgebreid commentaar ingediend op dit voorstel. 


Het effect van het voorstel is niet goed te becijferen. Voor de schadeclaims die nu al groot zijn, zoals geboorteschades en dwarslaesies, ligt het in de rede dat daar een component affectieschade voor de gezinsleden aan zal worden toegevoegd. Die schades worden met andere woorden ‘iets groter’. Een impact van andere orde zijn overlijdensschades die voorheen niet tot een claim zouden leiden omdat de op geld waardeerbare schade daarvan beperkt is. Die  impact is niet te becijferen Voorbeelden zijn zaken waarbij jeugdigen en ouderen overlijden. Die leiden vaker niet dan wel tot een claim, omdat de financiële schade daarbij klein is. Wanneer het wetsvoorstel affectieschade wordt aangenomen ontstaat er een hele nieuwe categorie zaken die interessant zijn om een claim voor in te dienen.  


Zorgschade

Het wetsvoorstel affectieschade is een helft van het oorspronkelijke wetsvoorstel schadevergoeding zorg- en affectieschade uit 2014. Het deel ‘zorgschade’ is daar van afgesplitst en teruggelegd in de markt om onderlinge afspraken te maken. Een en ander heeft geleid tot de ‘handreiking zorgschade’ die in november 2017 door De Letselschade Raad is gepresenteerd. Deze handreiking is voor al voor schade waarin blijvende en langdurige zorg moet worden geboden aan mensen met ernstige letselschade, zoals geboorteschades en dwarslaesies.


De handreiking voorziet nog meer dan nu in een maatwerkbenadering. Dit kan betekenen dat schades niet meer definitief, maar periodiek geregeld gaan worden. Of en in hoeverre dat wenselijk is voor de betrokken partijen zal per zaak moeten worden bezien. 


Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz).

Eind 2016 is de Wkkgz aangenomen. Zorgaanbieders en hun verzekeraars moeten daar nog steeds aan wennen, maar heel grote knelpunten zijn nog niet ontstaan. De WKKGZ heeft met name veel aandacht voor het klachttraject gebracht, en impulsen gegeven voor verbetering daarvan. Dat is een goede zaak. De geschilleninstantie, die vorm wordt gegeven door de stichting geschillencommissie SGZ, geeft, een enkele uitzondering daargelaten, overwegend heldere en begrijpelijke uitspraken. 


Ook in 2017 blijft  onduidelijk wat de consequenties van de Wkkgz op de langere termijn zullen zijn. Als aansprakelijkheidsverzekeraar heeft Centramed nog geen duidelijke toename van het aantal dossiers kunnen zien vanwege de invoering van de Wkkgz. Gedurende 2017 worstelen veel zorginstellingen met de vraag hoe ze hun organisatie conform de Wkkgz moeten inrichten. Het is ons opgevallen dat onze leden  tijdens de Roadshows en tijdens persoonlijke bezoeken die wij aan onze leden brachten nagenoeg allemaal invulling hebben gegeven aan met name het klachttraject. Hieruit constateren wij  dat de Wkkgz als eerste resultaat laat zien dat er aandacht is en een kwaliteitsimpuls ontstaat voor de klachtbehandeling. 


De komende jaren blijft Centramed de Wkkgz-zaken en ontwikkelingen daarvan monitoren en onze leden hierin zoveel mogelijk bijstaan. Inmiddels heeft de door de Wkkgz verplicht gestelde geschilleninstantie in een aantal zaken uitspraken gedaan. Over het algemeen zijn dat inhoudelijk goede en begrijpelijke uitspraken, een enkele uitzondering daargelaten. Als onderdeel van de begeleidingscommissie is Centramed in overleg met de geschilleninstantie om de werking van de geschillencommissie te volgen. Centramed ziet als voordeel van de procedure dat deze relatief vlot verloopt en ook echt een eind aan het geschil maakt. 


Ontwikkelingen rondom specifieke schades  

Schades door implantaten blijven ons en onze leden ook in 2017 bezighouden. Er zijn in het afgelopen jaar weliswaar geen grote implantatenkwesties bijgekomen, maar de individuele (rechts)zaken betreffende PIP-borstprothesen, MoM heupimplantaten vergen nog steeds veel aandacht en ondersteuning.   


Vanaf 2013 ondersteunen wij onze leden in schades rondom implantaten zoals de PIP[1]- en MoM[2]-zaken door de coördinatie te verzorgen samen met NVZ, MediRisk en KBS Advocaten.  Tot nog toe is de jurisprudentie gunstig. Zowel wat betreft de PIP-zaken als de MOM-zaken komen rechters telkens tot de conclusie dat de zorgverlener niet aansprakelijk is. Daarnaast probeert de letselschadeadvocatuur de voor hen meest kansrijke zaken te selecteren om daarmee gunstige jurisprudentie uit te lokken. Er zijn best nog een aantal spannende zaken die het tij kunnen keren. Gunstig is in elk geval dat de implantatenzaken zich niet lijken te lenen voor collectieve acties. Zelfs de PIP-implantatenkwestie, die zich daar het meest voor leent, heeft niet tot collectieve acties van particulieren geleid. De collectieve dagvaarding van de verzamelde zorgverzekeraars, die eind 2014 bij enkele tientallen zorgaanbieders werd betekend heeft in elk geval geen vrucht gedragen: In januari 2016 heeft de Rechtbank Amsterdam geconcludeerd dat de zorgverleners niet aansprakelijk zijn voor de door de zorgverzekeraars betaalde schade door PIP-borstprothesen. Er is geen hoger beroep ingesteld door de zorgverzekeraars. De collectieve insteek van de verzamelde zorgverzekeraars heeft daar een rol bij gespeeld. 


Ook voor MoM-implantaten is de conclusievergelijkbaar. Indien kan worden aangetoond dat het MoM-heupimplantaat een gebrekkig product is en schade bij een patiënt heeft veroorzaakt, dan is de producent/leverancier aansprakelijk voor de schade die daardoor is ontstaan, niet het ziekenhuis dat het MoM-heupimplantaat gebruikte. Dit maakt dat een collectieve actie tegen de producent voor de hand ligt, en niet een actie tegen de zorgverlener. En dat is nu ook precies wat er gebeurt; vooralsnog zijn de pijlen van de letselschadeadvocatuur met name op die producenten gericht. 


Kindschades

Claims met betrekking tot schade bij kinderen hebben altijd veel impact op alle betrokkenen. Vooral bij de kinderen die schade hebben als gevolg van de bevalling ontstaan veelal grote complexe schadeclaims waarbij het vaak lang duurt voordat de schade definitief kan worden vastgesteld. Steeds vaker is er sprake van opvang van het kind in eigen huis. Dat betekent  intensieve (professionele) zorg en aanpassingen in en om het huis waarbij deze extra (zorg)kosten bij de zorginstelling c.q. Centramed worden geclaimd. De overheid maakt het ook niet gemakkelijker. Met name complicerend is de onduidelijkheid over de hoogte van de persoonsgebonden budgetten (pgb’s) en de inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor langdurige zorg. De PGB’s zijn geen gegarandeerde budgetten, wat het voor betrokkenen heel moeilijk maakt een goede inschatting van de toekomstige situatie, en een goede planning voor de toekomst te maken. De eigen bijdrage voor langdurige zorg, die fors kan oplopen, werkt enorm schade verhogend, wat maakt dat alle partijen extra beschroomd zijn voor het treffen van definitieve regelingen.  


Dwarslaesies

Claims van ernstig gehandicapt geraakte patiënten (bijvoorbeeld als gevolg van een dwarslaesie) zijn ook vaak hele grote claims. Ook hier ziet Centramed de consequenties van de terugtredende overheid en keuzes om iemand in eigen huis op te vangen en te verzorgen. Dit kost geld en zien wij terug in  de hoogte van de claims. De eerder benoemde problematiek met betrekking tot de hoogte van pgb’s en de eigen bijdrage doet zich ook in deze zaken voor. 


Zowel bij de kindschades als bij de dwarslaesies zien wij inmiddels enkele zaken waarbij de claim de verzekerde som overschrijdt. Dat komt met name door de combinatie van forse jaarschade en een zeer lange loopduur van de claim. Tot nog toe is bij de schaderegeling de verzekerde som nog nooit overschreden, maar dit is wel een punt van zorg en aandacht. Het is niet uitgesloten dat met name dit soort schades, de handreiking zorgschade in gedachten, vaker periodiek afgewikkeld zullen gaan worden. 


Delay diagnose kanker

Sinds 2016 registreren wij meer claims als gevolg van een vertraagde diagnose van kanker. Met het toenemen van de behandelmogelijkheden, neemt de kans toe om daarover van inzicht te verschillen en stijgt de kans op fouten. Goede voorlichting voorafgaand aan de behandeling en een goed verwachtingenmanagement is en blijft daarom van groot belang. Voor deze categorie claims geldt dat de rechtbank Rotterdam in een dergelijke zaak in 2017 een zeer fors smartengeld van tweehonderdduizend euro toekende, wat, als dat vaste jurisprudentie zou worden, fors schadelast verhogend zal werken. Er is hoger beroep aangetekend, maar de uitkomst daarvan is ongewis. We houden ook deze categorie claims goed in de gaten.


Nieuwe categorie claims

Een heel nieuwe categorie van claims die in 2017 nog klein is:  daders van misdrijven die zichzelf als slachtoffer van dat misdrijf zien. Deze mensen claimen bij de zorginstelling c.q. Centramed onder het motto ‘als uw zorgbeleid beter was geweest, had ik dit misdrijf niet gepleegd, en daardoor lijd ik nu schade’. Dat klinkt op het eerste gehoor vrij ver gezocht, maar dergelijke claims zijn niet vrij van risico’s.